Você está diante de um paciente com troponina discretamente alterada, mas sem sinais clássicos de infarto no ECG. Até pouco tempo, a classificação em Tipos 1 a 5 tentava dar conta dessa zona cinzenta, nem sempre com sucesso. A 5ª Definição Universal de Infarto do Miocárdio (UDMI), publicada em 2025 pela European Society of Cardiology (ESC) em conjunto com o American College of Cardiology (ACC), a American Heart Association (AHA) e a World Heart Federation (WHF), muda essa lógica na raiz. Em vez de números, a nova diretriz organiza o diagnóstico por mecanismo fisiopatológico, com regras mais rígidas para a troponina e um papel central da imagem. Antes de qualquer escore de dor torácica, como o HEART score para dor torácica na emergência, vale entender essa mudança de raciocínio na admissão.
Principais conclusões
- •A 5ª Definição Universal de Infarto substitui os antigos Tipos 1 a 5 por três categorias por mecanismo: Infarto Primário, Infarto Secundário e Infarto Relacionado a Procedimentos.
- •A confirmação diagnóstica definitiva agora exige imagem (angiotomografia, cineangiocoronariografia, ecocardiograma ou ressonância); sem ela, o quadro é apenas “Infarto Provável”.
- •Os cortes de troponina ultrassensível passam a ser obrigatoriamente específicos por sexo, no percentil 99.
- •O MINOCA deixa de ser chamado de infarto e passa a ser Injúria Miocárdica com Coronárias Não Obstrutivas, um diagnóstico provisório.
- •O infarto oclusivo (OMI) formaliza padrões de ECG, como ondas de de Winter e síndrome de Wellens, que indicam oclusão mesmo sem supra de ST.
O que é a 5ª Definição Universal de Infarto (UDMI)?
A 5ª Definição Universal de Infarto do Miocárdio é a atualização de consenso assinada por ESC, ACC, AHA e WHF em 2025, que abandona a classificação numérica tradicional e reorganiza o diagnóstico em torno do mecanismo fisiopatológico, do uso criterioso da troponina ultrassensível e da confirmação por imagem. Na prática do PS, isso significa que o mesmo valor de troponina pode levar a condutas diferentes, dependendo do contexto clínico e dos achados de imagem disponíveis.
Por que mudar algo que já parecia funcionar? Porque um único algoritmo de troponina sustentava boa parte da decisão clínica, e os Tipos 1 a 5 misturavam causas muito diferentes sob o mesmo rótulo numérico. Dissecção coronariana espontânea e desequilíbrio de oxigênio por sepse, por exemplo, podiam cair ambos sob “Tipo 2” em versões anteriores da diretriz. A nova lógica obriga o plantonista a nomear o mecanismo antes de nomear o número, o que exige mais raciocínio na admissão, mas reduz ambiguidade na conduta.
Fim dos tipos 1 a 5: quais são as três novas categorias clínicas?
A nova diretriz substitui os cinco tipos numéricos por três cenários clínicos definidos pelo mecanismo: Infarto do Miocárdio Primário, Infarto do Miocárdio Secundário e Infarto Relacionado a Procedimentos. Cada categoria tem critérios próprios de confirmação e já orienta uma investigação diferente na sala de emergência.
O Infarto Primário concentra toda a patologia coronariana aguda direta. Não é mais só a aterotrombose clássica por ruptura ou erosão de placa: entram também dissecção espontânea da artéria coronária (SCAD), vasoespasmo, embolia coronariana e falha de stent ou enxerto após 30 dias do procedimento. No PS, esse grupo direciona a conduta para estratificação vascular imediata, com angiotomografia ou cineangiocoronariografia.
O Infarto Secundário ficou mais restrito. Ele exige desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio, provocado por uma condição sistêmica aguda, como sepse, avaliada rapidamente com os critérios de qSOFA e SOFA para identificar sepse na emergência, crise hipertensiva, hemorragia ou taquiarritmia. Mas só é confirmado quando há doença arterial coronariana obstrutiva preexistente comprovada, ou nova alteração de mobilidade parietal no ecocardiograma. Sem essa confirmação por imagem, o diagnóstico correto passa a ser Injúria Miocárdica Aguda, não infarto.
O Infarto Relacionado a Procedimentos substitui os antigos Tipos 4a, 4b, 4c e 5, reunindo eventos isquêmicos após intervenção percutânea ou cirurgia de revascularização em até 30 dias. Os limiares arbitrários de troponina, como 5 ou 10 vezes o valor de referência, saem de cena. Agora o diagnóstico depende de complicação angiográfica comprovada ou de nova perda funcional miocárdica por imagem. A categoria Tipo 3, antes reservada para morte súbita com suspeita isquêmica, foi descontinuada: esses casos são reclassificados como Primário ou Secundário após autópsia ou imagem, ou registrados como Infarto do Miocárdio Não Especificado.
O que muda na prática do pronto-socorro
| Parâmetro | 4ª Definição (anterior) | 5ª Definição (UDMI) |
|---|---|---|
| Nomenclatura | Tipos numéricos de 1 a 5 | Primário, Secundário e Relacionado a Procedimentos |
| SCAD, vasoespasmo e embolia | Classificados como Tipo 2 | Reclassificados como Infarto Primário |
| Mismatch de O2 (sepse, taquiarritmia) | Tipo 2, de forma ampla | Infarto Secundário, só com DAC ou imagem alterada comprovada |
| Corte de troponina | Unissex ou sexo opcional | Percentil 99 obrigatoriamente por sexo |
| MINOCA | Infarto com coronárias não obstrutivas | Injúria miocárdica com coronárias não obstrutivas (provisório) |
| Confirmação diagnóstica | Clínica + ECG + troponina já confirmavam infarto | Clínica + ECG + troponina = “Infarto Provável”; exige imagem para “definitivo” |
Troponina ultrassensível: o que muda nos cortes por sexo e na leitura seriada?
A 5ª Definição torna obrigatório o uso do percentil 99 específico por sexo como limite superior de referência da troponina ultrassensível. Mulheres têm concentrações basais fisiologicamente menores, e os cortes unissex vinham gerando subdiagnóstico e atraso terapêutico nessa população.
Essa exigência não é cosmética. Laboratórios que ainda usam uma régua única de troponina para homens e mulheres continuam expostos ao mesmo viés que motivou a mudança na diretriz: um valor “normal” para o corte unissex pode já estar acima do percentil 99 feminino, atrasando o diagnóstico de quadros isquêmicos reais em mulheres.
|
99º percentil O corte de troponina ultrassensível passa a ser obrigatoriamente calculado no percentil 99 da população de referência, separado por sexo, para evitar subdiagnóstico em mulheres no pronto-socorro. Fonte: ESC/ACC/AHA/WHF, 2025 |
A diretriz também separa com mais rigor a injúria miocárdica aguda da crônica. Na forma aguda, a troponina sobe acima do percentil 99 com variação dinâmica (delta significativo) entre coletas, mas sem sintomas ou sinais claros de isquemia, como ocorre em miocardite ou contusão cardíaca. Na forma crônica, comum em idosos, insuficiência cardíaca e doença renal crônica, a elevação é persistente e estável, com variação de delta abaixo de 20% em coletas seriadas.
Isso importa porque a doença renal crônica pode dobrar os níveis basais de troponina por redução do clearance renal. A nova diretriz, no entanto, não permite atribuir toda elevação no PS à função renal sem checar antes a dinâmica seriada. Os algoritmos rápidos de 0/1h e 0/2h seguem recomendados, usando variação absoluta quando a troponina basal é baixa e variação percentual quando ela já está elevada.
MINOCA vira injúria miocárdica: o que muda na alta do paciente?
O acrônimo MINOCA deixa de significar Infarto do Miocárdio com Coronárias Não Obstrutivas e passa a ser Injúria Miocárdica com Coronárias Não Obstrutivas. A mudança de uma palavra resume uma mudança de conduta: no PS, o MINOCA volta a ser tratado como diagnóstico de trabalho provisório, não como um infarto fechado.
A maioria dos casos investigados a fundo se revela miocardite ou síndrome de Takotsubo quando avaliada por ressonância magnética cardíaca (RMC). Por isso, a diretriz recomenda não dar alta ao paciente já etiquetado como “infarto definitivo”, nem iniciar dupla antiagregação plaquetária de forma empírica sem antes programar a RMC, idealmente em até duas semanas.
Erro comum no PS
Classificar um quadro compatível com MINOCA como “infarto definitivo” na alta, sem RMC programada, pode levar a tratamento antiagregante desnecessário e a um rótulo diagnóstico incorreto no prontuário do paciente.
Essa exigência de imagem conversa com outra mudança estrutural da diretriz. O diagnóstico fechado apenas com clínica, ECG e troponina passa a ser chamado de “Infarto Provável”. A confirmação de “infarto definitivo” agora exige evidência de imagem, seja coronariografia, angiotomografia, ecocardiograma à beira do leito ou ressonância magnética cardíaca.
Infarto oclusivo (OMI): quais padrões de ECG o plantonista precisa reconhecer?
A divisão entre STEMI e NSTEMI continua sendo usada para triagem e ativação da reperfusão, mas a 5ª Definição formaliza o conceito de infarto oclusivo (OMI), um conjunto de padrões eletrocardiográficos que indicam oclusão coronariana aguda mesmo sem o supradesnivelamento clássico do segmento ST. Decorar apenas “só ativa hemodinâmica se tiver supra” deixou de ser suficiente.
Padrões de OMI que indicam oclusão aguda mesmo sem supra de ST
- •Ondas T de de Winter: infradesnivelamento do ponto J com ondas T altas e simétricas nas precordiais.
- •Síndrome de Wellens: ondas T bifásicas ou invertidas em V2 e V3.
- •Critérios de Sgarbossa e Sgarbossa modificado: para bloqueio de ramo esquerdo ou ritmo de marcapasso.
- •Padrão de Aslanger e sinal da bandeira da África do Sul.
- •Infarto posterior isolado: infra de ST de V1 a V3 associado a onda R alta.
Esses padrões são sutis e fáceis de perder na correria do plantão, principalmente em admissões simultâneas. Reconhecer um deles muda a prioridade do paciente na fila da emergência, mesmo que o ECG pareça, à primeira vista, menos grave do que um STEMI clássico.
O ponto que muda tudo no ECG
Reconhecer um padrão de OMI exige hemodinâmica emergencial com a mesma urgência de um STEMI clássico, mesmo quando o ECG não mostra supradesnivelamento do segmento ST.
Ferramentas como o CalcMed Eletro, usado para laudos digitais de ECG, ajudam a documentar e revisar o traçado com mais agilidade entre uma admissão e outra, reduzindo a chance de um OMI passar despercebido. Vale revisar também outros padrões eletrocardiográficos de alto risco, como os descritos no guia sobre hipercalemia e suas alterações no ECG, que exigem leitura igualmente rápida à beira do leito.
Diagnóstico presuntivo e CID-11: o que muda em cenários de poucos recursos?
Em serviços sem acesso à troponina ultrassensível ou a exames de imagem, a 5ª Definição autoriza o diagnóstico presuntivo de infarto do miocárdio para pacientes com clínica isquêmica e alterações dinâmicas de ST/T ou novas ondas Q no ECG. Isso permite iniciar tratamento e transferir o paciente sem esperar uma confirmação que a unidade não tem condição de oferecer.
A diretriz também harmoniza a nomenclatura com a Classificação Internacional de Doenças, a CID-11, permitindo codificar o evento combinando a apresentação eletrocardiográfica (STEMI ou NSTEMI) com o mecanismo etiológico exato, Primário, Secundário ou Relacionado a Procedimentos. Para quem documenta prontuário e indicadores hospitalares, essa harmonização evita códigos genéricos demais para auditoria clínica.
Conclusão
A 5ª Definição Universal de Infarto não é só uma troca de rótulos. Ela redesenha o raciocínio clínico no PS: primeiro o mecanismo, depois a conduta. Isso significa estratificação vascular imediata no Infarto Primário, exigência de prova por imagem no Secundário e cautela redobrada antes de fechar um MINOCA como infarto definitivo.
Os cortes de troponina por sexo e o conceito de infarto oclusivo também mudam decisões concretas, da coleta seriada à ativação de hemodinâmica. Nenhuma dessas mudanças substitui o exame clínico. Elas pedem mais critério, não menos. Já revisou seus protocolos de bolso com essas categorias? Para aprofundar a investigação complementar de síndrome coronariana, veja também o guia completo de interpretação de gasometria arterial para plantonistas.
Perguntas frequentes
A 5ª Definição Universal de Infarto aboliu os Tipos 1 e 2?
Não exatamente. A diretriz substitui a numeração por mecanismo: o antigo Tipo 1 virou Infarto Primário e o antigo Tipo 2, mais restrito, virou Infarto Secundário, agora exigindo prova de doença coronariana obstrutiva ou alteração de imagem para ser confirmado (ESC/ACC/AHA/WHF, 2025).
O infarto tipo 2 ainda existe na nova classificação?
O rótulo “Tipo 2” não existe mais. Ele foi substituído por Infarto Secundário, que só se confirma com doença arterial coronariana obstrutiva comprovada ou nova alteração de mobilidade parietal por imagem. Sem essa confirmação, o quadro é classificado como Injúria Miocárdica Aguda, não como infarto.
O que significa lesão miocárdica com troponina alterada sem infarto?
É a elevação de troponina acima do percentil 99 sem evidência clínica de isquemia. Pode ser aguda, com variação dinâmica entre coletas, como em miocardite, ou crônica, com elevação estável, comum em doença renal crônica e insuficiência cardíaca, segundo os critérios da 5ª Definição.
MINOCA ainda é tratado como um tipo de infarto?
Não. A 5ª Definição renomeia o MINOCA para Injúria Miocárdica com Coronárias Não Obstrutivas e trata o achado como diagnóstico provisório no PS. A confirmação definitiva, geralmente miocardite ou Takotsubo, depende de ressonância magnética cardíaca, idealmente programada em até duas semanas.
O que é um infarto oclusivo (OMI) e por que ele importa no plantão?
É um conjunto de padrões de ECG, como ondas de de Winter e síndrome de Wellens, que indicam oclusão coronariana aguda mesmo sem supradesnivelamento do segmento ST. A diretriz recomenda hemodinâmica emergencial diante desses padrões, com a mesma urgência de um STEMI clássico.