A sequência rápida de intubação (SRI) é um dos procedimentos mais tensos do plantão de emergência e da UTI. Em poucos minutos, o profissional precisa escolher os fármacos, calcular cada dose pelo peso do paciente e preparar os volumes, tudo antes da laringoscopia. Quando o quadro de base já exige monitorização de gravidade, como nos escores usados em APACHE II e SAPS 3 na UTI, a margem para erro de dose fica ainda menor.
Este guia organiza as doses usuais da pré-medicação, da indução e do bloqueio neuromuscular. Também mostra qual peso de referência considerar no paciente obeso e como deixar tudo pronto antes de começar.
Principais conclusões
- •A SRI segue três grupos de fármacos: pré-medicação (lidocaína e fentanil), indução (etomidato, quetamina, propofol ou midazolam) e bloqueador neuromuscular (succinilcolina ou rocurônio).
- •As doses são calculadas em mg/kg ou mcg/kg. No obeso, a succinilcolina usa o peso corporal total e o rocurônio usa o peso ideal.
- •Em instabilidade hemodinâmica, quetamina e etomidato costumam ser preferidos, e propofol e midazolam tendem a ser evitados.
- •A calculadora de intubação da CalcMed recebe o peso do paciente e mostra dose e volume de cada fármaco da sequência, além de uma área própria para a manutenção.
As sete etapas da sequência rápida de intubação
Antes das doses, vale situar onde cada fármaco entra no procedimento. A SRI segue a sequência clássica dos “7 Ps”, que organiza a decisão sob pressão em passos verificáveis.
Essa organização existe justamente porque o tempo disponível é curto e o risco de pular uma etapa é alto. Ter o roteiro na cabeça antes de tocar no paciente reduz a chance de improviso no meio da laringoscopia.
As etapas clássicas da SRI
- 1Preparação: monte o material de via aérea, as drogas já calculadas e o plano de resgate antes de iniciar.
- 2Pré-oxigenação: ofereça oxigênio a 100% por pelo menos 3 minutos para ampliar a reserva de apneia.
- 3Pré-tratamento: considere lidocaína ou fentanil quando o cenário clínico indicar.
- 4Paralisia com indução: aplique o indutor e o bloqueador neuromuscular em sequência rápida, nas doses calculadas pelo peso.
- 5Posicionamento: ajuste a cabeceira e o alinhamento das vias aéreas para a laringoscopia.
- 6Confirmação do tubo: capnografia e ausculta bilateral confirmam a intubação correta.
- 7Cuidados pós-intubação: sedação e analgesia de manutenção, ventilação mecânica e gasometria de controle.
Cada etapa tem uma janela curta. Por isso, ter as doses calculadas antes de começar muda o ritmo do procedimento inteiro.
Quais são as doses da sequência rápida de intubação por peso?
As doses usuais da SRI no adulto estão resumidas na tabela abaixo. A escolha do indutor depende principalmente do estado hemodinâmico do paciente no momento da decisão.
Doses usuais na SRI do adulto
| Etapa | Fármaco | Dose usual (IV) | Quando considerar |
|---|---|---|---|
| Pré-medicação | Lidocaína 2% | 1,5 mg/kg | Atenuar a resposta à laringoscopia, por exemplo no TCE |
| Pré-medicação | Fentanil | 1 a 3 mcg/kg | Analgesia e atenuação da resposta simpática |
| Indução | Etomidato | 0,3 mg/kg | Paciente instável ou com TCE, por manter a estabilidade hemodinâmica |
| Indução | Quetamina (cetamina) | 1 a 2 mg/kg | Choque, instabilidade hemodinâmica e broncoespasmo |
| Indução | Propofol | 1,5 a 3 mg/kg | Paciente estável. Evitar no choque |
| Indução | Midazolam | 0,2 a 0,3 mg/kg | Alternativa em paciente estável. Evitar no choque |
| Bloqueio neuromuscular | Succinilcolina | 1 a 1,5 mg/kg | Início rápido, quando não houver contraindicação |
| Bloqueio neuromuscular | Rocurônio | 0,6 a 1,2 mg/kg | Na SRI, costuma-se usar a faixa mais alta da dose |
Vale repetir um ponto antes de qualquer cálculo: o indutor certo muda conforme a hemodinâmica do paciente, não apenas conforme a disponibilidade do fármaco no plantão.
Instabilidade hemodinâmica: atenção ao indutor
No choque, propofol e midazolam aumentam o risco de hipotensão grave. Nesse cenário, quetamina ou etomidato costumam ser as escolhas mais seguras para a indução.
Cetamina na intubação: dose e indicação
A cetamina (quetamina) é usada na dose de 1 a 2 mg/kg IV. Ela é preferida no paciente instável e no broncoespasmo grave, por preservar o tônus simpático e ter efeito broncodilatador.
Rocurônio na IOT: dose e escolha
O rocurônio é usado na dose de 0,6 a 1,2 mg/kg IV. Na sequência rápida, a faixa mais alta acelera o início do bloqueio. É a alternativa quando a succinilcolina é contraindicada, como em hipercalemia, grandes queimados após as primeiras 24 horas ou doenças neuromusculares.
Qual peso usar para calcular as doses no paciente obeso?
No paciente com obesidade, o peso de referência muda conforme o fármaco. Usar o peso errado leva a subdose ou superdose, mesmo com a dose em mg/kg tecnicamente correta.
A regra da succinilcolina e do rocurônio no obeso
A succinilcolina é calculada pelo peso corporal total. O obeso tem mais atividade de pseudocolinesterase e mais volume extracelular, e o peso ideal levaria a bloqueio incompleto. Já o rocurônio é calculado pelo peso ideal: o peso total prolongaria o bloqueio sem necessidade.
O peso ideal pode ser estimado pela fórmula de Devine, em centímetros:
- ✓Homens: 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)
- ✓Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)
Para os indutores no obeso, as referências variam entre peso ideal, peso magro e peso ajustado, conforme o fármaco e o protocolo da instituição. Confirme qual peso o seu serviço adota antes de calcular, de preferência já na preparação do material.
E na criança?
Na pediatria, além das doses por peso, entram o tamanho e a profundidade do tubo, e a atropina pode fazer parte da pré-medicação. Será que o raciocínio muda muito em relação ao adulto? Na lógica do mg/kg, não; no tempo disponível, sim.
O tempo até a dessaturação é bem menor do que no adulto, por causa do alto consumo de oxigênio e da menor capacidade residual funcional. Para revisar a lógica do cálculo por quilo na criança, veja nosso guia de como calcular dose pediátrica por peso em mg/kg.
Combinações práticas por cenário clínico
Juntar indutor e bloqueador neuromuscular por cenário ajuda a decidir mais rápido à beira do leito, sem precisar reconstruir o raciocínio do zero a cada paciente.
Combinações por cenário (adulto)
- •Cenário estável: etomidato 0,3 mg/kg com rocurônio na faixa alta da dose ou succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg.
- •Choque ou instabilidade hemodinâmica: quetamina 1 a 2 mg/kg com rocurônio. Evite propofol e midazolam.
- •TCE ou pressão intracraniana elevada: fentanil 1 a 3 mcg/kg e lidocaína 1,5 mg/kg antes de etomidato e rocurônio.
- •Broncoespasmo grave: quetamina 1 a 2 mg/kg com succinilcolina ou rocurônio.
Depois da intubação confirmada, a checagem de oxigenação e ventilação passa pela gasometria arterial. O nosso guia completo de interpretação da gasometria arterial detalha os parâmetros do pós-intubação imediato.
Calculadora de IOT: as doses prontas pelo peso
Fazer todas essas contas de cabeça, no meio da SRI, é onde a maioria dos erros acontece. A CalcMed se apresenta como o app de urgência e emergência mais usado no Brasil, reunindo escores, calculadoras clínicas e protocolos atualizados na palma da mão do profissional de plantão.
Na calculadora de intubação do app CalcMed Urgência e Emergência, você informa o peso do paciente e consulta, em sequência, a pré-medicação, a indução e o bloqueador neuromuscular, com a dose e o volume de cada fármaco. A sedação e a analgesia de manutenção ficam em uma área própria, com soluções padrão ou personalizadas.
Na pediatria, a calculadora também traz o tamanho e a profundidade do tubo. Se você ainda está decidindo entre calcular no papel ou usar uma ferramenta digital, veja a comparação entre calculadora de medicação online ou aplicativo.
Conclusão
A sequência rápida de intubação exige mais do que saber a dose em mg/kg. É preciso escolher o indutor certo para o estado hemodinâmico, o bloqueador certo para o paciente e, no obeso, o peso de referência certo para cada fármaco. Ter esses números organizados antes de começar é o que faz a diferença na hora de decidir.
Perguntas frequentes
Qual a dose de cetamina para sequência rápida de intubação?
A cetamina (quetamina) é usada na dose de 1 a 2 mg/kg IV. É a droga preferida em instabilidade hemodinâmica e no broncoespasmo grave, por preservar a estabilidade cardiovascular durante a indução.
Qual a dose de rocurônio na IOT?
A dose usual do rocurônio é de 0,6 a 1,2 mg/kg IV. Na sequência rápida, costuma-se usar a faixa mais alta para acelerar o início do bloqueio. No paciente obeso, a dose é calculada pelo peso ideal.
Qual a dose de succinilcolina na sequência rápida de intubação?
A dose usual é de 1 a 1,5 mg/kg IV. No paciente obeso, a succinilcolina é calculada pelo peso corporal total, porque o peso ideal levaria a bloqueio incompleto.
Quais drogas usar na sedação depois da intubação?
A manutenção costuma combinar um analgésico, como fentanil ou morfina, com um sedativo, como midazolam, propofol ou dexmedetomidina, em infusão contínua. A escolha depende do estado hemodinâmico e do alvo de sedação.
Existe uma calculadora para as doses da sequência rápida de intubação?
Sim. A calculadora de intubação do app CalcMed Urgência e Emergência recebe o peso do paciente e mostra a dose e o volume da pré-medicação, da indução e do bloqueador neuromuscular, além de uma área para a manutenção. Na pediatria, também mostra o tamanho e a profundidade do tubo.