Um escore TIMI de 0 a 1 ponto ainda carrega 4,7% de chance de evento cardiovascular maior em 14 dias. Esse número sozinho já derruba a ideia de que pontuação baixa significa alta segura. Na síndrome coronariana aguda (SCA), a estratificação de risco é o que define prognóstico, intensidade do tratamento farmacológico e o tempo até o cateterismo cardíaco.
Entre as ferramentas validadas pela European Society of Cardiology (ESC) e pelo American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), os escores TIMI e GRACE são os mais consolidados na prática. Se você já usa o HEART score para triagem de dor torácica na emergência, este guia mostra como TIMI e GRACE entram na sequência, depois que a SCA já está confirmada ou fortemente suspeita.
Principais conclusões
- •O TIMI para angina instável/IAMSST soma 7 critérios binários (0 a 7 pontos); de 6 a 7 pontos, a taxa de eventos em 14 dias chega a 40,9%.
- •O TIMI para IAMCST (Morrow et al., 2000) usa 8 variáveis ponderadas e prevê mortalidade em 30 dias, de 0,8% a 35,9%.
- •O GRACE tem acurácia superior ao TIMI para mortalidade (C-statistic de 0,79 a 0,91 contra 0,55 a 0,68), por incorporar dados hemodinâmicos contínuos e função renal.
- •Mais de 50% dos pacientes classificados como risco intermediário pelo TIMI são reclassificados como alto risco pelo GRACE, o que muda o tempo de cateterismo.
- •Na prática do plantão, calcula-se o TIMI à beira do leito na triagem e o GRACE assim que sai a creatinina e a troponina de alta sensibilidade.
O que é o escore TIMI e como calcular na angina instável e no IAMSST?
O TIMI para angina instável/IAMSST, desenvolvido por Antman e colaboradores (2000) a partir dos estudos TIMI 11B e ESSENCE, prevê a taxa de MACE (mortalidade por todas as causas, reinfarto ou isquemia grave recorrente) em 14 dias. É um modelo aditivo simples: 7 variáveis binárias, cada uma vale 1 ponto, de 0 a 7 no total.
Por que esse formato pegou na prática clínica? Porque dá para calcular de cabeça, sem calculadora, na primeira avaliação do paciente com dor torácica.
As 7 variáveis do TIMI UA/NSTEMI
- ✓Idade igual ou acima de 65 anos
- ✓Três ou mais fatores de risco para doença arterial coronariana (DAC): história familiar precoce, hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes ou tabagismo ativo
- ✓Estenose coronariana prévia conhecida igual ou acima de 50%
- ✓Uso de AAS nos últimos 7 dias (evento ocorrendo apesar da profilaxia)
- ✓Angina grave recente, com dois ou mais episódios nas últimas 24 horas
- ✓Desvio do segmento ST igual ou acima de 0,5 mm no ECG de apresentação
- ✓Marcadores de necrose miocárdica elevados (troponina ou CK-MB acima do limite da normalidade)
A relação entre pontuação e risco não é linear, e isso é o que mais confunde na beira do leito. Entre 0 e 1 ponto, a taxa de eventos em 14 dias é de 4,7%. Com 2 pontos, sobe para 8,3%. De 3 a 4 pontos (risco intermediário), varia entre 13,2% e 19,9%. Com 5 pontos, chega a 26,2%, e de 6 a 7 pontos atinge 40,9%.
TIMI baixo não é sinônimo de alta segura
Um TIMI de 0 ou 1 ponto não equivale a risco zero: ainda registra cerca de 4,7% de eventos em 14 dias. Isolado, esse número não deve ser usado para descartar SCA na emergência, muito menos para liberar o paciente sem avaliação complementar.
Como o TIMI avalia o risco de mortalidade no IAMCST?
No infarto com supradesnivelamento do ST (IAMCST), o TIMI usado é outro, derivado do estudo InTIME II por Morrow e colaboradores (2000), e prevê mortalidade em 30 dias. Diferente da versão para angina instável, aqui as 8 variáveis têm pesos diferentes, numa escala de 0 a 14 pontos.
A idade pesa mais que qualquer outro item isolado: de 65 a 74 anos soma 2 pontos, e 75 anos ou mais soma 3. Pressão arterial sistólica abaixo de 100 mmHg vale 3 pontos, o maior peso individual depois da idade avançada, porque sinaliza choque incipiente.
As 8 variáveis do TIMI para IAMCST
- •Idade de 65 a 74 anos (+2) ou 75 anos ou mais (+3)
- •História de diabetes, hipertensão ou angina (+1)
- •Pressão arterial sistólica abaixo de 100 mmHg (+3)
- •Frequência cardíaca acima de 100 bpm (+2)
- •Classe de Killip II a IV (+2)
- •Peso corpóreo abaixo de 67 kg (+1)
- •Supradesnível de ST anterior ou bloqueio de ramo esquerdo novo (+1)
- •Tempo para tratamento acima de 4 horas do início dos sintomas (+1)
A faixa de mortalidade em 30 dias vai de 0,8%, com 0 pontos, até 35,9%, com 8 pontos ou mais. É uma curva íngreme, e cada ponto a mais pesa de forma desproporcional no desfecho. Vale reforçar: essa calculadora não é intercambiável com a versão para angina instável, usar a fórmula errada muda completamente a interpretação do risco.
Como funciona o escore GRACE e quais variáveis ele usa?
O GRACE foi derivado de um registro internacional prospectivo com mais de 43.000 pacientes, o que o torna mais próximo do “mundo real” do que modelos derivados de ensaios clínicos selecionados (GRACE Investigators). Ele usa 8 variáveis coletadas na admissão hospitalar, a maioria de forma contínua, não binária.
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43.000+ pacientes Base do modelo GRACE, o que explica sua maior aderência ao espectro completo de apresentações da síndrome coronariana aguda, não só aos casos típicos de ensaio clínico. Fonte: GRACE Investigators, registro internacional |
As 8 variáveis do escore GRACE
- ✓Idade (pontuação contínua)
- ✓Frequência cardíaca (contínua)
- ✓Pressão arterial sistólica (contínua)
- ✓Creatinina sérica (contínua)
- ✓Classe de Killip, de I a IV
- ✓Parada cardíaca na apresentação (+39 pontos)
- ✓Desvio do segmento ST no ECG (+28 pontos)
- ✓Elevação inicial de biomarcadores cardíacos (+14 pontos)
As categorias de risco para mortalidade intra-hospitalar na SCA sem supra de ST são claras: baixo risco com 108 pontos ou menos (mortalidade abaixo de 1%), risco intermediário entre 109 e 140 pontos (1% a 3%), e alto risco acima de 140 pontos (acima de 3%).
O GRACE também evoluiu em versões. O GRACE 1.0 usava nomogramas e tabelas fixas. O GRACE 2.0 trocou isso por equações não lineares contínuas, calculadas digitalmente, reclassificando mais de 50% dos pacientes antes rotulados como risco intermediário para faixas mais precisas. O GRACE 3.0 já incorpora algoritmos de aprendizado de máquina, treinados com troponina de alta sensibilidade, ajuste por sexo e cálculo do benefício absoluto individual de uma estratégia invasiva precoce.
TIMI, GRACE ou HEART: qual escore usar no plantão?
Nenhum dos três escores substitui os outros, cada um responde a uma pergunta diferente. O TIMI estima prognóstico em SCA já estabelecida, o GRACE estima mortalidade com maior precisão, e o HEART serve para triagem e exclusão de SCA logo na porta da emergência, como já detalhamos no guia de HEART score para dor torácica.
TIMI vs. GRACE vs. HEART: comparação direta
| Característica | Escore TIMI | Escore GRACE | Escore HEART |
|---|---|---|---|
| Finalidade principal | Prognóstico em SCA estabelecida | Prognóstico de mortalidade em SCA | Triagem e exclusão de SCA na emergência |
| Acurácia (AUC/C-statistic) | Moderada (0,55 a 0,68 para mortalidade) | Elevada (0,79 a 0,91) | Elevada para exclusão na sala de emergência |
| Tipo de variáveis | Dicotômicas, peso igual | Contínuas e categóricas ponderadas | Categóricas (0, 1 ou 2 pontos) |
| Praticidade | Muito alta, cálculo mental | Requer calculadora digital | Muito alta, beira do leito |
Por que o GRACE supera o TIMI na predição de mortalidade
O GRACE afere pressão arterial, frequência cardíaca e classe de Killip de forma contínua, capturando instabilidade hemodinâmica que o TIMI simplesmente não enxerga. A creatinina sérica soma outro diferencial: identifica disfunção renal associada a baixo débito, um dos preditores mais fortes de mortalidade e sangramento. O resultado prático é que mais de 50% dos pacientes classificados como risco intermediário pelo TIMI (3 a 4 pontos) são reclassificados como alto risco quando o GRACE ultrapassa 140, o que evita atraso em procedimentos invasivos.
É aqui que entra a parte comercial da conversa: calcular dois ou três escores diferentes, com fórmulas que não se parecem em nada entre si, é operacionalmente pesado num plantão cheio. Aplicativos de calculadora clínica como a CalcMed Urgência e Emergência reúnem TIMI, GRACE e HEART na mesma tela, com as variáveis já organizadas, o que reduz o tempo entre a avaliação à beira do leito e a decisão sobre o tempo de cateterismo. Isso evita abrir três calculadoras diferentes em três abas, cada uma pedindo variáveis em ordem distinta.
Qual o fluxo de conduta na SCA segundo o risco calculado?
As diretrizes da ESC e do ACC/AHA usam o perfil de risco calculado para definir o tempo limite até a angiografia coronariana na SCA sem supra de ST. Isso não é detalhe acadêmico: é o que determina se o paciente vai para o hemodinamicista em 2 horas ou em 72 horas.
Tempo de cateterismo por faixa de risco
- •Muito alto risco, invasiva imediata em menos de 2 horas: instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico, angina refratária ao tratamento clínico ou arritmias ventriculares graves, independentemente da pontuação nos escores
- •Alto risco, invasiva precoce em menos de 24 horas: GRACE acima de 140 ou TIMI de 5 a 7
- •Risco intermediário, invasiva seletiva entre 24 e 72 horas: GRACE entre 109 e 140 ou TIMI de 3 a 4
- •Baixo risco, estratégia conservadora: GRACE igual ou abaixo de 108 ou TIMI de 0 a 2, com avaliação não invasiva (angiotomografia coronariana ou teste funcional de estresse) antes de considerar alta
Na prática da emergência, a sequência costuma seguir uma lógica híbrida, e vale ter isso memorizado antes mesmo de ligar o monitor.
Estratégia híbrida sequencial no plantão
Na entrada do serviço, calcule rapidamente o TIMI à beira do leito para triagem e orientação inicial do atendimento. Assim que a creatinina sérica e a troponina de alta sensibilidade estiverem liberadas pelo laboratório, calcule o GRACE. Use o resultado do GRACE para definir formalmente o tempo de encaminhamento ao hemodinamicista e a indicação de internação em UTI coronariana.
Vale lembrar que escores de risco não existem isolados no fluxo da emergência. Se o quadro evoluir para instabilidade sistêmica, os critérios de qSOFA e SOFA para identificação de sepse também entram na reavaliação do paciente, assim como outros escores de risco por órgão, caso do CURB-65 para pneumonia. A lógica de calcular rápido, documentar e decidir o próximo passo é a mesma em todos eles.
Perguntas frequentes
Qual a diferença entre TIMI e GRACE na síndrome coronariana aguda?
O TIMI usa variáveis binárias de peso igual e é calculado de cabeça, mas tem acurácia moderada para mortalidade (C-statistic de 0,55 a 0,68). O GRACE usa variáveis contínuas, incluindo creatinina e sinais hemodinâmicos, e atinge C-statistic de 0,79 a 0,91, por isso é mais indicado quando o objetivo é prever mortalidade com precisão.
O escore TIMI serve para IAMCST e para angina instável?
Não com a mesma fórmula. Existem duas calculadoras TIMI independentes e não intercambiáveis: uma para angina instável/IAMSST, com 7 variáveis binárias de 0 a 7 pontos, e outra para IAMCST, com 8 variáveis ponderadas de 0 a 14 pontos, derivada do estudo InTIME II (Morrow et al., 2000).
Quando devo calcular o escore GRACE no pronto-socorro?
O ideal é calcular o GRACE assim que os resultados de creatinina sérica e troponina de alta sensibilidade estiverem disponíveis no laboratório. Antes disso, o TIMI já orienta a triagem inicial à beira do leito. O GRACE formaliza o tempo de encaminhamento ao hemodinamicista, com base em categorias de mortalidade intra-hospitalar que vão de menos de 1% a mais de 3%.
TIMI com pontuação baixa descarta síndrome coronariana aguda?
Não. Um TIMI de 0 a 1 ponto ainda corresponde a 4,7% de taxa de eventos cardiovasculares maiores em 14 dias, incluindo reinfarto e isquemia recorrente. Esse valor não deve ser usado isoladamente para descartar SCA na emergência; ele complementa, mas não substitui, outros critérios clínicos e laboratoriais.
Existe aplicativo que calcula TIMI e GRACE automaticamente?
Sim. Aplicativos de calculadora clínica voltados à emergência, como a CalcMed Urgência e Emergência, reúnem TIMI, GRACE e HEART score na mesma interface, organizando as variáveis de cada fórmula e reduzindo o risco de erro de cálculo manual durante o plantão.
Conclusão
TIMI e GRACE respondem perguntas diferentes dentro da mesma síndrome coronariana aguda: um orienta a triagem inicial, o outro formaliza o tempo até o cateterismo. Usar os dois em sequência, TIMI na entrada e GRACE após o laboratório, é o que as diretrizes da ESC e do ACC/AHA recomendam para evitar atraso em casos de alto risco escondidos atrás de uma pontuação TIMI intermediária.
Memorizar sete variáveis binárias é factível. Recalcular GRACE à mão, com suas variáveis contínuas e pesos não lineares, não é. Por isso ferramentas digitais fazem diferença real no tempo de decisão do plantão. Seu plantão mais seguro começa aqui: baixe a CalcMed agora e tenha TIMI, GRACE e HEART score calculados em segundos, com a interpretação de risco já pronta para a próxima conduta.